Гострий панкреатит: прояви в залежності від форми і стадії

Класифікація та ускладнення гострого панкреатиту

Гострий панкреатит – це самопереваріваніе (аутоліз) тканин підшлункової залози власними травними ферментами. Таким чином, найменування захворювання («запалення») не цілком коректно відображає суть патологічного процесу – запалення може мати місце, але воно приєднується дещо пізніше.

Якщо гострий панкреатит не лікувати або лікувати неадекватними методами, можливий летальний результат – і не тільки тому, що зволікання з кваліфікованою допомогою призводить до повного руйнування життєво важливого органу. Місцеві патологічні зміни спричиняють важкі гомеостатичні порушення – разрегуляцию нормальної діяльності всього організму.

Класифікація

В основі класифікації гострого панкреатиту лежать наступні особливості: причини, що викликають захворювання (етіологічні форми), і тяжкість перебігу захворювання.

Етіологічні форми

  • аліментарна (харчова) і алкогольна;
  • біліарна (пов’язана із станом жовчовивідної системи);
  • травматична;
  • інші.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Згідно цієї класифікації, можна виділити наступні причини гострого панкреатиту:

  • Переїдання і зловживання алкоголем (у тому числі разова) – причина аліментарної та алкогольної форми захворювання.
  • Запалення або відсутність жовчного міхура і проток, розташованих поза печінки, а також камені загального протоки провокують розвиток біліарної форми.
  • Травма підшлункової залози, в тому числі і ятрогенна, викликана медичним втручанням (проведенням хірургічної операції або діагностичної процедури) призводить до травматичної формі.
  • Причини розвитку інших форм:

    1. наявність аутоімунного захворювання (васкуліту, системному червоному вовчаку);
    2. судинна недостатність;
    3. деякі інфекційні захворювання (гепатити, эпидимечиский паротит, цитомегаловірусна інфекція, мононуклеоз, вітряна віспа);

      Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    4. застосування лікарських препаратів (деяких гормональних, антибактеріальних, протипухлинних, сечогінних засобів);
    5. запальні та пухлинні захворювання сусідніх органів, виразкова хвороба;
    6. алергія на хімічні агенти (особливо прояв у вигляді анафілактичного шоку).

    Найчастіше зустрічаються аліментарно-алкогольна і біліарна форми, причому перша переважає у чоловіків, друга – у жінок.

    Класифікація по тяжкості течії

    Розрізняють легку (набряклу) і среднетяжелую і важку (деструктивні) форми.

    Для легкої форми характерні такі особливості:

  • рівномірний набряк органу без ознак запалення в ньому і прилеглій клітковині;
  • мікроскопічні вогнища некрозу, не визуализируемые при апаратної діагностики;
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

  • незначні порушення функцій органу;
  • відсутність важких ускладнень;
  • швидкий адекватну відповідь на консервативне лікування;
  • повна регресія патологічних змін.
  • Важкі форми панкреатиту супроводжуються:

  • місцевими ускладненнями деструктивної (руйнуючої тканини) характеру, які торкаються тільки підшлункову залозу та прилеглі тканини;
  • системними ускладненнями з боку віддалених органів;
  • необоротними анатомічними дефектами і стійкою функціональною недостатністю як підшлункової залози, так і інших органів.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Поширеність некротичного процесу (загибель клітин) на підшлунковій залозі у зв’язку з гострим деструктивним панкреатитом кваліфікується наступним чином:

    1. дрібновогнищевий панкреонекроз – поразка менше 30% органу;
    2. великовогнищевий панкреонекроз – поразка 30-50%;
    3. субтотальный панкреонекроз – поразка 50-75%;
    4. тотальний панкреонекроз – поразка більше 75%.

    Клінічна картина

    Якщо картина неускладнених форм гострого панкреатиту приблизно однакова і закінчується першою фазою захворювання, то протягом важких форм може варіювати в залежності від приєднаних ускладнень.

    Симптоми гострого панкреатиту

    Ознаки гострого панкреатиту в легкій формі:

  • багаторазова блювота, що не приносить полегшення;
  • інтенсивний, розпираючий біль оперізуючого характеру, що розповсюджується на епігастральну область, ліву верхню частину живота, поперек;
  • здуття кишечника.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    При важких формах перераховані ознаки можуть доповнюватися наступними проявами:

  • підвищення температури тіла;
  • блідість, синюшність або мармуровість шкіри;
  • психічна загальмованість або, навпаки, збудження, марення;
  • похолодання кистей і стоп;
  • практично повна відсутність перистальтики кишечника (парез).
  • Фази гострого панкреатиту

    Протягом захворювання виділяють три фази:

  • токсичну (ферментну), яка триває п’ять діб;
  • фазу реактивних запалень тривалістю з шосте доби до двох тижнів;
  • фазу розплавлення і відділення (секвестрація) некротичної тканини, яка настає з третього тижня від дебюту захворювання.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    У першій фазі формуються некротичні вогнища, стан хворого може погіршуватися через ферментативного ендотоксикозу — потрапляння в кровообіг великої кількості ферментів і метаболітів. Для цієї фази характерні ускладнення, пов’язані з інтоксикацією, порушенням функцій віддалених органів. У пацієнтів з легкими формами ранніх ускладнень не спостерігається.

    Найбільш важкі форми ускладнень, що розвиваються у хворих з субтотальным і тотальним панкреонекрозом.

    У другій фазі розвивається закономірна запальна реакція на некротичні вогнища в підшлунковій залозі, околопанкреатической клітковині і очеревині. Це асептичне запалення (неінфекційне), організм таким чином позбавляється від загиблих клітин. Реактивне запалення зазвичай супроводжується високою температурою.

    У третій фазі остаточно формуються секвестри – ділянки омертвілої тканини в підшлунковій залозі та прилеглих тканинах. Ці осередки зазвичай відмежовані від здорових клітин грануляційною тканиною і формують так звані помилкові (постпанкреатические) кісти. У легких випадках микроочаги панкреонекрозу піддаються саморассасыванию. Великі псевдокисты можуть існувати роками і є джерелом ускладнень.

    Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Такі освіти особливо схильні до інфікування і нагноєння. Третя фаза – період гнійних ускладнень.

    Ускладнення

    Гострий панкреатит може ускладнюватися місцевими і системними патологічними змінами. Місцеві ускладнення вражають як власне підшлункову залозу, так і зачеревну клітковину. Вони поділяються на асептичні та гнійні.

    Асептичні ускладнення

    До них можна віднести:

  • стерильний панкреонекроз (омертвіння клітин без нагноєння);
  • гострі рідинні скупчення (на відміну від кісти не мають грануляційної «сумки»);
  • псевдокисты підшлункової залози;
  • ферментативний перитоніт (асептичне запалення очеревини), що супроводжується випотом у черевну порожнину — асцитом.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Гнійні ускладнення

    Серед головних слід виділити:

  • ретроперитонеонекроз, або заочеревинна флегмона;
  • абсцес підшлункової залози;
  • інфікований панкреонекроз;
  • інфікована псевдокиста;
  • інфікований перитоніт;
  • аррозивное (внаслідок ураження стінки судини у зв’язку з гнійним процесом) кровотеча;
  • панкреатична нориця, яка виходить назовні або всередину очеревини, кишки (іншого органу) і виводить гнійний вміст нагноившейся кісти.
  • Гнійні ускладнення є основною причиною смертності в третій фазі. Заочеревинна флегмона та інфікований панкреонекроз можуть формуватися в більш ранні терміни.

    При поширеному панкреонекроз септичні ускладнення можуть приєднатися вже в першій-другій фазі.

    Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Системні ускладнення

    Під системними ускладненнями мається на увазі ураження віддалених органів і систем, в їх число входять:

  • ферментативний шок (поліорганна недостатність, обумовлена ферментативним эндотоксикозом);
  • нирково-печінкова недостатність;
  • серцево-судинна недостатність;
  • гостре порушення дихання (респіраторний дистрес-синдром);
  • гідроторакс (випіт в плевральну порожнину);
  • ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії);
  • сепсис;
  • ДВЗ-синдром;
  • енцефалопатія внаслідок набряку, ішемії, геморагічного інсульту головного мозку;
  • освіта стрес-виразок шлунка і дванадцятипалої кишки з перфорацією (порушенням цілісності стінки) і кровотечею;
  • панкреатогенний цукровий діабет.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Більшість перерахованих ускладнень найчастіше є причиною несприятливого результату в першій фазі (крім сепсису, який є тяжким, нерідко смертельним, ускладненням третьої фази).

    Діагностика

    Діагноз встановлюється за результатами клініко-анамнестичного, лабораторного та інструментального дослідження (УЗД, комп’ютерної томографії, МРТ, езофагогастродуоденоскопії). У разі необхідності виконується діагностична лапароскопія.

    Жоден з лабораторних або інструментальних методів не дозволяє провести точний диференціальний діагноз між набряклою формою гострого панкреатиту і панкреонекрозом. Однак за результатами їх сукупного застосування можна досить чітко визначити ступінь тяжкості захворювання і прогнозувати результат. Для цього існують різноманітні таблиці (шкали), де кожному результату привласнюється певний бал. Їх сума порівнюється з еталонною, характерної для тієї чи іншої форми панкреатиту.

    Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Така методика дозволяє швидко встановити попередній діагноз на догоспітальному етапі, призначити адекватне лікування і доставити хворого в потрібне відділення стаціонару. Згодом діагноз неодноразово уточнюється.

    Лікування гострого панкреатиту

    Після встановлення діагнозу гострий панкреатит лікування необхідно розпочинати негайно, в умовах стаціонару.

    Долікарська допомога

    Слід негайно викликати лікаря. До його приїзду необхідно забезпечити спокій.

    Не рекомендується, а на думку деяких лікарів, неприпустимо, застосовувати болезаспокійливі засоби самостійно.

    Це обумовлено наступними причинами:

  • при важких формах звичайні анальгетики з домашньої аптечки навряд чи купируют больовий синдром;
  • при легких формах застосування знеболювання може змазати картину, ускладнивши діагностику;
  • пероральний прийом ліків (як і їжа, питво) може посилити тяжкість стану через посилення секреції панкреатичного соку.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Самолікування в домашніх умовах неприпустимо. Гострий панкреатит повинен лікувати кваліфікований фахівець. Тільки така умова мінімізує ймовірність можливих ускладнень з несприятливим результатом.

    Лікування гострого панкреатиту в легкій формі

    Лікувати гострий набряковий панкреатит можна консервативними методами у хірургічному відділенні стаціонару. У таких випадках важливо знизити секрецію панкреатичного соку і нейтралізувати панкреатичні ферменти. Хворим зазвичай призначаються:

  • повний голод протягом двох-трьох днів;
  • видалення вмісту шлунка;
  • внутрішньовенні інфузії;
  • антиферментні препарати;
  • антигістамінні препарати (H2-блокатори);
  • спазмолітичні засоби;
  • знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби).
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Паління в перші дні також категорично заборонено. У деяких випадках лікарі забороняють куріння тільки з тієї причини, що це шкідлива звичка. Проте в даному випадку заборона цілком обґрунтований, навіть одна викурена сигарета може несприятливо вплинути на перебіг гострого панкреатиту: будь-яке подразнення рецепторів порожнини рота призводить до відділення панкреатичного соку, особливо багатого ферментами.

    З третього-четвертого дня можна вживати в невеликих кількостях їжу – протерті круп’яні відвари, неміцний солодкий чай, черствий хліб. Пізніше призначається стіл №5п.

    Лікування важких форм панкреатиту

    Зважаючи розвитку у таких хворих ферментативного ендотоксикозу, що обумовлює недостатність цілого ряду органів, їх слід лікувати у відділенні інтенсивної терапії.

    Лікування панкреонекрозов може включати як консервативні, так і хірургічні методи.

    Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Принципи терапії панкреонекрозов:

  • профілактика і лікування інфекційних ускладнень (антибактеріальні препарати);
  • зняття інтоксикації (інфузійна терапія, плазмаферез, кишковий лаваж та ентеросорбція);
  • медикаментозна захист нирок, печінки, мозку (діуретики, гепатопротектори, антигіпоксантів, антиоксиданти, вітаміни, глюкокортикостероїди, кисень);
  • корекція гемодинамічних показників (кардиотоники, замінники плазми, блокатори кальцієвих каналів);
  • лікування та попередження респіраторних ускладнень (антибактеріальні препарати, легеневі сурфактанти, кисень, лікування плеврального випоту, штучна вентиляція легенів);
  • профілактика ДВЗ-синдрому і тромбоемболій (антикоагулянти, антиоксиданти, кисень);
  • иммунозаместительная терапія при сепсисі (імуноглобуліни, гипериммунная плазма);
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

  • парентеральне харчування;
  • зондове харчування;
  • знеболювання (опіоїдні анальгетики, епідуральна аналгезія).
  • Більшість пізніх ускладнень необхідно лікувати хірургічними методами. Показання до хірургічного лікування:

  • гнійні ускладнення;
  • некроз і перфорація порожнистих органів (кишки, шлунку);
  • аррозивное кровотеча;
  • закупорка каменем великого дуоденального сосочка і загального жовчного протоку.
  • Острый панкреатит: проявления в зависимости от формы и стадии

    Профілактика гострого панкреатиту

    Часто легше уникнути захворювання, ніж лікувати. Це особливо стосується найбільш поширеної форми гострого панкреатиту – алкогольної (аліментарного). До профілактичних заходів належать:

  • слід уникати зловживання алкоголем і переїдання (особливо жирних страв);
  • своєчасне лікування жовчнокам’яної хвороби;
  • профілактика і своєчасне лікування загальних інфекційних захворювань.
  • Гострий панкреатит – небезпечне захворювання, ускладнення якого можуть призводити до інвалідності і летального результату. Лікувати його повинні кваліфіковані фахівці. У разі своєчасно наданій та адекватної медичної допомоги 90% хворих виліковується повністю.

    Про аліментарних та алкогольних причини гострого панкреатиту, дивіться у відео:

    Читайте:   Відгуки про видалення аденоїдів у дітей - не все так страшно!