Подагра

Подагра: фото, симптомы и лечение подагры у мужчин и женщин

Подагра – системне, тобто вражає весь організм, захворювання, при якому в різних тканинах відкладаються кристали солі сечової кислоти — моноурату натрію. При цьому (при наявності провокуючих факторів) у хворих з підвищеним вмістом сечової кислоти в сироватці крові розвивається запалення суглобів.

Хто найчастіше хворіє на подагру?

Вважається, що класичний портрет хворого подагрою – великий чоловік середніх років, досить заможна, щоб регулярно вживати в їжу гарне червоне вино і молоде м’ясо. Пригадуються англійські королі і герцоги, наші співвітчизники – імператори Петро і Анна Іванівна. Але дослідження переконливо доводять: захворюваність на подагру визначається не тільки дієтою і добробутом хворих. Підраховано, що не менше 3% дорослого населення планети страждають цією недугою. Що правда, то правда: чоловіки хворіють подагрою в рази частіше: на одну жінку, яка одержує лікування з приводу подагри, припадає 7 чоловіків з цією хворобою. Захворювання починається у чоловіків набагато раніше: на 40-річному рубежі, в той час як пік захворюваності на подагру серед жінок припадає на вік старше 60 років. Вважають, що це пов’язано з природним рівнем гормонів, що сприяють виведенню сечової кислоти з організму, і захищають жіночий організм від безлічі різних неприємностей.

Основна причина подагри

Давно визначено, що основною причиною подагри є гіперурикемія – підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові. Це трапляється, якщо:

  • пацієнт має підвищену масу тіла. Як відомо, причини виникнення ожиріння (приводить до підвищення рівня сечової кислоти) – це зміна складу харчових продуктів та культури харчування, з повсюдним «засиллям» простих вуглеводів, солодких напоїв, переважанням малорухливого способу життя;
  • супутній діагноз — гіпертонічна хвороба;
  • пацієнт страждає яким-небудь недугою, що супроводжуються гіперурикемією (наприклад, псоріаз);
  • пацієнт часто вживає алкоголь;
  • є генетичну схильність до підвищеного вироблення сечової кислоти або знижену швидкість його виведення (такі стани зустрічаються рідко і проявляються зазвичай у молодому віці – до 30 років);
  • пацієнт «зловживає» продуктами, що містять велику кількість з’єднань і попередників солей сечової кислоти. Традиційно до них відносять, крім «червоного» м’яса (яловичина, телятина, баранина, кролик), ще і субпродукти (печінка, нирки, серце, язик) і бульйони з них. З рибних продуктів в «зону ризику» потрапляють тунець, анчоуси, форель, кальмари, мідії і оселедець, з м’яса птиці – індик і гуска. Небезпечні в плані розвитку подагри всілякі копченості, сосиски, ковбаса, шинка, яйця, особливо смажені. Зовсім не нешкідливі всі бобові, цільні злаки, гриби, цвітна капуста, шпинат, спаржа, кава, шоколад, і навіть, на думку ряду авторів, морозиво і випічка. Старі лікарі так і називали подагру – «хвороба королів», «хвороба достатку»;
  • у зв’язку з супутніми захворюваннями призначені лікарські препарати, що мають побічним ефектом підвищення концентрації сечової кислоти. Визначити, препарат підвищує рівень сечової кислоти, досить просто: достатньо заглянути в інструкцію із застосування лікарського засобу. Частіше інших гіперурикемію викликають протиракові ліки, діуретики (сечогінні) і бета-блокатори (група ліків, які застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії). Якщо хворий отримує лікування в онколога, то ліки, спрямовані на зниження рівня сечової кислоти, зазвичай призначаються «автоматично», і розвиток подагри у цієї групи пацієнтів вдається уникнути. З іншими препаратами справа йде набагато складніше. Одним з найбільш «популярних» серед вітчизняних терапевтів діуретиків є фуросемід. Цей препарат досить швидко і потужно діє, виробляючи сечогінний ефект, у зв’язку з чим його призначення на тривалий строк не рекомендується. Тим не менш, нерідкі випадки, коли хворі, за призначенням терапевта або, частіше, за власним бажанням, приймають фуросемід протягом декількох місяців або навіть років. На тлі такого «лікування» і розвивається подагра з характерними ознаками і можливими досить серйозними ускладненнями.

Ще трохи про сечової кислоти

Якщо концентрація цієї речовини в крові перевищує допустимі межі (понад 320 мкмоль/л), спрацьовує складна хімічна реакція, і з кислоти починають утворюватися кристали, в народі їх ще називають «піском». Саме ці кристали, відкладаючись в суглобах, елементах шкіри та інших органах, і викликають подагру — «хвороба королів».

Що відбувається в суглобі?

Біль у суглобах виникає не стільки від «механічної травми» кристалами оточуючих тканин, скільки від проникнення в суглоб і вироблення безпосередньо в ньому величезної кількості запальних речовин». Тобто причина болю при подагричної атаки – не механічна (гострі кристали), а хімічна (подразнювальні речовини). Залучені «запальними речовинами» (їх називають медіаторами запалення), в суглоб проникають імунні клітини, які, з одного боку, виробляють ще більше медіаторів, з іншого – починають руйнувати власні структури суглоба, приймаючи їх за «атаку чужорідних агентів». Така коротко опис розвитку аутоімунної реакції при подагричному артриті.

Класифікація подагри

В даний час прийнято розрізняти гострий подагричний артрит, міжнападу і хронічну подагру.

1. Гострий подагричний артрит

Це основне клінічне, тобто видиме оку, прояви подагри. Вважається, що гострий подагричний артрит, або подагричний напад – одне з найбільш хворобливих станів в ревматології. Симптоми подагричного нападу настільки яскраві, що були у свій час натхненниками митців на створення шедеврів, що пережили століття. Біль при подагричних нападі виникає вночі або в передранкові години, і настільки сильна, що пацієнт не в змозі не тільки поворушити ногою, але навіть легкий дотик простирадла викликає нестерпні муки. Без лікування гострий подагричний артрит триває не більше 10 днів, але практично в 100% випадків хворі все ж таки звертаються за медичною допомогою. Найчастіше пацієнти потрапляють на прийом до хірургів з скаргами на біль, подібну свердління, распиранию, паління в першому (великому) пальці стопи, причому класичні «народні» знеболюючі засоби начебто анальгіну пацієнту не допомагають. Спроба прийняти теплу ножну ванну тільки посилює страждання.

Читайте:   Діагностика апендициту – як вона проводиться?

В пошуках ефективного знеболювального засобу і хворі, і хірурги нерідко здатні зробити масу помилок, починаючи з призначень немислимих комбінацій анальгетиків у величезних дозах, закінчуючи застосуванням антибіотиків і місцевих (нашкірних) коштів (гелів, мазей) — неефективних, але дорогих. Справжня подагра в щоденній практиці зустрічається не так вже часто, зате багато лікарі мають подання про те, що лікується ця недуга алопуринолом (про це розповімо трохи пізніше). А от про те, що призначати алопуринол в гострому періоді захворювання категорично не можна, зазвичай забувають. Більш того, алопуринол здатний ускладнити перебіг подагричного нападу, і якщо пацієнт до моменту загострення вже приймав цей препарат, його потрібно якомога швидше скасувати на весь «больовий» період.

Ще одна поширена помилка в лікуванні гострого подагричного нападу – відмова хворого від їжі. Як відомо, найчастіше «подагрическая атака» провокується саме похибкою в дієті. У пошуках полегшення пацієнт готовий перейти на хліб і воду», а то і зовсім голодувати, лише б позбавитися від болю. Це в корені невірно, і здатне негативно позначитися на загальному стані хворого, так і на роботі нирок, серця.

Бажаючи якомога швидше позбавити хворого від страждань, лікарі часто призначають фізіолікування (УВЧ, магнітотерапію, теплові процедури), не враховуючи практично повну марність, а іноді і шкода подібної тактики під час нападу.

2. Міжнападовий період хвороби

Подагра веде атаку на організм поволі. Помилково вважати, що ця проблема обмежується суглобами. Кристали уратів – найдрібніші голки, — відкладаються в багатьох органах, в першу чергу, в нирках, утворюючи камені, порушуючи роботу цих життєво важливих органів. Хворого можуть турбувати ниркові кольки, які проявляються болем у попереку, боці чи на животі, блювота, болі і різі при сечовипусканні. Іноді вираженість болю така, що вимагає госпіталізації або операції по видаленню каменів. При недостатньому лікуванні і накопичення сечової кислоти та її солей хвороба заходить так далеко, що уражається серце, з розвитком серцевої недостатності.

3. Хронічна тофусная подагра

Тофуси – це м’які освіти, горбки, «шишечки», наповнені кристалами уратів. Найчастіше тофуси розташовуються на тильній (зовнішньої) поверхні пальців, вушних раковинах, ліктях, колінах. Але тофуси можуть бути прихованими, тобто розташовуватися усередині організму: в області суглобів, наприклад. Такі «депо» кристалів не побачити без додаткових методів обстеження – рентгенографії та ультразвуку.

Діагностика подагри

Постановка діагнозу подагри будується на трьох китах: огляді хворого і бесіді з ним, лабораторних та інструментальних методах дослідження.

Огляд

Класична картина подагричної атаки – болючий при обмацуванні, червоний іноді до синяви, гарячий, набряклий великий (перший) палець стопи. Хворий може відзначати підвищення температури тіла, озноб. Майже в половині випадків перша подагрическая атака стає останньою, проте в інших 50% випадків перебіг хвороби стає хронічним. При такому багаторічному процесі і повторних нападах з’являються проблеми з боку інших суглобів: великий палець другої ноги, гомілковостопні, колінні, суглоби кистей. Розвивається поліартрит (запалення багатьох суглобів).

Цікаво, що останнім часом все частіше спостерігається відступ від цієї класичної, так соковито описаної в літературі, картини. Все частіше зустрічається подагра з початково великим числом уражених суглобів. Крім цього, за останні 20 років у багатьох хворих подагра з перших днів приймає затяжний характер, загострення хвороби знову і знову повторюються, причому болю раніше інтенсивні, незалежно від кількості перенесених нападів.

Лабораторні дослідження

Загальноклінічний аналіз крові (в основному виявляється підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) – ознака запалення, і підвищення рівня лейкоцитів) і біохімічний (виявляється підвищення сечової кислоти, а також можуть виявитися ознаки супутніх захворювань – цукрового діабету, хвороб печінки, ниркової недостатності та інших). Слід пам’ятати, що концентрація сечової кислоти в сироватці крові, яка визначається при біохімічному аналізі, у момент нападу може бути нормальною!

Дослідження суглобової (синовіальної) рідини. Ця процедура може бути досить неприємної, але саме внаслідок суглобової пункції (проколу) лікар зможе отримати з достатньою точністю відповідь на питання: «А що, власне, сталося?» Суглобова пункція значно полегшує стан хворого, оскільки, по-перше, з суглоба видаляється зайва рідина, що викликає відчуття тиску зсередини і містить велику кількість «запальних речовин». По-друге, в суглобову порожнину при відсутності протипоказань вводиться лікарський препарат, що швидко знімає ознаки запалення. Отриману рідину збирають в пробірку і відправляють в лабораторію для аналізу і мікроскопії. Якщо виявляються кристали моноурату натрію характерних розмірів і форми, діагноз, можна вважати, «в кишені».

Аналіз вмісту тофусів. Якщо є доступні для огляду та взяття матеріалу м’які освіти (схожі на бульбашки або бородавки), зазвичай ревматолог намагається отримати для аналізу їх вміст. При огляді неозброєним оком те, що виділяється з тофуса, що віддалено нагадує сир, а при мікроскопії виявляються ті ж самі кристали, що і в синовіальній рідині.

Читайте:   Гомеопатія при панкреатиті: принципи терапії і побічні ефекти

Інструментальні дослідження

Рентгенографія. Рентгенолог може відповісти на наступні питання: чи маємо ми справу з подагрою? Якщо так, то як далеко зайшла хвороба? Є інша патологія суглобів, на тлі якої розігралася подагра?

Ультразвукове дослідження суглобів. У разі подагри це набагато менш інформативний спосіб, ніж рентгенографія. В даний час ведуться розробки нових методик, які могли б допомогти визначити наявність відкладень кристалів сечової кислоти в суглобах. Поки ж лікар УЗД зможе лише визначити, чи справді має місце артрит, скільки рідини в суглобі, і чи ми зможемо взяти її для аналізу, немає чи травматичних ушкоджень м’яких тканин суглоба, які могли «замаскуватися» під подагричний напад.

Які захворювання можна прийняти за подагру?

Які ще захворювання протікають за сценарієм, схожим на подагру? Особливо ця інформація буде корисна тим, хто звик ставити собі діагноз, користуючись довідниками або інформацією з Інтернету.

  • септичний (гнійний) артрит. Цього стану може передувати будь-яка шкірна або «загальна» інфекція, травма або мікротравма м’яких тканин навколо суглоба. Практично завжди септическому артриту супроводжує підвищення температури тіла. Діагноз уточнюється за допомогою все тієї ж суглобової пункції, і вже за зовнішнім виглядом отриманої рідини лікар зробить попередній висновок про діагноз.
  • пірофосфатная артропатія (про неї буде розказано нижче);
  • реактивний артрит. Це захворювання є відповідною реакцією на наявність якого-небудь збудника в організмі, і лікується, відповідно, спільно – ревматологом та інфекціоністом.
  • ревматоїдний артрит – хронічне аутоімунне захворювання невідомої природи, що вражає переважно жінок, на відміну від подагри;
  • остеоартроз (часто поєднується з подагрою);
  • псоріатичний артрит (запалення суглобів у поєднанні з шкірним захворюванням на псоріаз).

Лікування подагри

Прийнято розділяти немедикаментозне (нелекарственное) і медикаментозне лікування.

Медикаментозне лікування включає дієтотерапію, використання ортопедичних засобів і розвантаження суглоба, а також корекцію способу життя. Не кожен пацієнт, який звик не обмежувати себе в харчуванні, ні в пасивному дозвіллі, ні в пересуванні на особистому транспорті, готовий змінити звички в ім’я власного здоров’я. І, тим не менш, вкрай важливо налаштувати хворого на виконання рекомендацій, які, по суті, є половина успіху.

Медикаментозна терапія

Лікування подагри має два основних напрямки: зменшення болю в період подагричної атаки і зменшення ризику або повне запобігання нових нападів за рахунок зниження відкладення солей — уратів. Для досягнення цієї мети використовуються протизапальні та антигиперурикемические (тобто спрямовані проти підвищення концентрації сечової кислоти в крові) кошти.

— Нестероїдні протизапальні препарати

Безперечні переваги цієї групи ліків те, що вони починають діяти швидко, і саме там, де це потрібно – в запаленому суглобі. Дуже важливо пам’ятати про те, що збільшення дози не обов’язково призведе до більшого ефекту. Протизапальну дію залишиться колишнім, а от шкоди від такої «тактики» буде набагато більше, адже із збільшенням дози збільшується ймовірність розвитку і тяжкість побічних ефектів. Найбільш ефективним і безпечним в цій групі, за даними міжнародних досліджень, вважається эторикоксиб, він же аркоксиа.

Ще один плюс нестероїдних протизапальних препаратів – здатність проникати в центральну нервову систему. Для чого це потрібно? Справа в тому, що якщо людина відчуває біль у віддалених ділянках тіла, то сигнал про це негайно надходить у мозок і може посилювати суб’єктивне відчуття болю, а, значить, множити страждання хворого. Далі «каскадом» відбуваються реакції відповіді на біль: почастішання серцебиття, звуження судин, викид гормонів стресу, підйом артеріального тиску… Застосування медикаментів з числа нестероїдних допомагає ці ефекти знизити або попередити.

— Колхіцин

Це ліки в даний час застосовується рідко, хоча ефективність його при подагрі безсумнівна. У більшості хворих він викликає розлад стільця і нудоту, відчуття металевого присмаку в роті. Тим не менш, до його призначення вдаються, якщо з якихось причин прийом нестероїдних протизапальних препаратів стає неможливим. Важливо, що важкі ураження нирок, серця, печінки та слизової оболонки шлунково-кишкового тракту – строгі протипоказання до призначення колхіцину.

— Глюкокортикоды

Призначення цієї групи ліків – рішення досить важке і відповідальне. Препарати стероїдних гормонів, або стероїди (преднізолон, метипред) призначаються в тих випадках, коли нестероїдні протизапальні препарати не допомагають, а колхіцин або неефективний, або недоступний. При лікуванні стероїдами потрібно настільки ретельний контроль стану пацієнта, що лікар часто десять разів подумає, ніж призначить ці ефективні, але дуже не байдужі для організму кошти. Серед побічних (вони ще називаються небажаними) ефектів такої терапії називають підвищення рівня артеріального тиску, збільшення вмісту глюкози у крові, схильність до кровотеч, небезпека розвитку пошкодження дрібних судин ока, виразки шлунково-кишкового тракту… і це далеко не повний перелік. Згадаймо про те, що подагра частіше вражає хворих, що страждають ожирінням, які початково входять в групу ризику по багатьом з перелічених вище станів, помножимо це на побічні ефекти стероїдів і отримаємо досить сумну, з точки зору прогнозу, картину.

— Зниження рівня сечової кислоти

Для цієї мети використовується всім добре відомий алопуринол. Іноді хворі, «поставивши» собі діагноз з допомогою сусідів або інтернету, самостійно починають прийом цього препарату. Варто відзначити, що дозування підбирається індивідуально, малі дози часто виявляються неефективними, тоді як великі дози пацієнт сам собі не призначить…. Ось чому лікування алопуринолом повинно проводитися під лікарським контролем. Отже, алопуринол призначається:

  • при частих нападах (не менше 1 разу в 3 місяці);
  • при підвищенні рівня сечової кислоти і супутньому ураженні суглобів;
  • при серйозних відхиленнях в роботі нирок;
  • при виявленні каміння в нирках;
  • при відкладення кристалів сечової кислоти в м’яких тканинах;
  • при лікуванні протипухлинними препаратами.
Читайте:   Інфекції верхніх дихальних шляхів

Дієта при подагрі

Продукти, що сприяють виникненню подагри, вже згадувалися. Що ж можна їсти і пити хворому з подагричним нападом або підвищеним вмістом сечової кислоти в межприступном періоді?

З перших страв можна рекомендувати вегетаріанські супи, такі як борщ або овочевий або картопляний. М’ясо, як вже говорилося, суворо обмежена – це курка або качка. Дозволяються «пісні» сорти риби (тріска, минтай), не частіше 3 разів на тиждень, в помірній кількості (максимум 200 г за прийом). Незбиране молоко не рекомендується, слід віддати перевагу молочнокислих продуктів (кефір, сир, ряжанка, молоді сири). В якості гарніру сміливо вибирайте будь-які крупи або макарони, хліб не обмежується (в межах розумного, пам’ятаємо про небезпеку зайвої ваги!).

Овочі та фрукти, крім малини, шпинату і цвітної капусти, можна все, краще у вареному або сирому вигляді, смажені – не вітаються. Дозволяється приймати в їжу будь-які горіхи і сухофрукти, з солоденького можна побалувати себе медом, патокою, пастилою, горіхами. Корисно додавати в їжу в достатній кількості оливкова олія.

З напоїв можна неміцний зелений чай, соки, морси, компоти. В ідеалі такої дієти слід дотримуватися не тільки під час нападу подагри, але й протягом всієї хвороби, поки має місце підвищення рівня сечової кислоти крові.

Спосіб життя хворого подагрою

Після усунення больового синдрому лікар зобов’язаний переконатися, що рівень сечової кислоти залишається безпечним для пацієнта, і дозування алопуринолу підібрана правильно. Для цієї мети проводиться регулярне визначення рівня сечової кислоти за допомогою біохімічного аналізу крові. На початку лікування це необхідно робити кожні 2-4 тижні, в подальшому кожні 6 місяців. Якщо оптимальна доза ліків підібрана, пацієнт дотримується дієти, повернувся до фізичних вправ, не стикається з подагричними атаками, не потребує прийомі знеболюючих та протизапальних засобів, дозу алопуринолу можна повільно знижувати під контролем лікаря. Практика показує, що повністю скасувати його вдається досить рідко. На жаль, у переважній більшості випадків хворі, які скасували алопуринол, змушені повертатися до нього після повторної подагричної атаки.

Прогноз

Практично всі хворі на подагру доживають до похилого років, страждаючи більше від супутніх захворювань, ніж від суглобових болів. Але також відомо, що майже у половини розвивається нефролітіаз (камені в нирках), та ниркова недостатність.

Пірофосфатная артропатія

Як вже говорилося, подагра відноситься до групи захворювань, обумовлених порушеннями обміну солей кальцію в організмі. До цієї ж групи відноситься хвороба, пов’язана з відкладеннями солей пірофосфату кальцію, або пірофосфатная артропатія. Ці два захворювання настільки схожі, що їх розглядають як один великий розділ – кристалічні артропатії.

Хвороба ця зустрічається однаково часто у жінок та чоловіків літнього віку, причому серед хворих старше 85 років, за даними досліджень, половина має цю патологію. Захворювання це протікає під маскою остеоартрозу, подагри або ревматоїдного артриту.

Зазвичай розвитку пирофосфатной артропатії супроводжує або передує яке-небудь хронічне захворювання (наприклад, цукровий діабет, хвороби щитовидної залози) або пацієнт коли-небудь отримував травму суглоба.

При зверненні літнього хворого зі скаргами на болі частіше у великих суглобах (частіше колінних) лікар в першу чергу призначить рентгенографію. Якщо на рентгенівському знімку буде виявлена «подвійна лінія» суглобової щілини – так званий феномен хондрокальциноза. Крім того, доказом діагнозу пирофосфатной артропатії є виявлення особливих кристалів при дослідженні суглобової рідини під мікроскопом. Якщо запалений суглоб, то рідина цю, як і у разі подагри, отримують в результаті пункції (проколу) суглоба за допомогою шприца. Далі справа лише за лабораторією. Якщо суглобову рідину для аналізу одержати не вдається, це може значно ускладнити встановлення діагнозу.

Лікувати або не лікувати?

Пирофосфатную артропатию, виявлену випадково (наприклад, при рентгенографії) не лікують, якщо немає симптомів запалення суглобів. Якщо ж є артрит (тобто набряк, почервоніння, зміна температури шкіри над суглобом), та виключені всі інші причини появи цих ознак, зайву рідину з суглоба видаляють за допомогою шприца, потім в суглоб вводять препарати стероїдів і накладають холодові аплікації (пов’язки). Далі призначається курсове лікування нестероїдними протизапальними засобами. Вкрай рідко призначаються короткі курси стероїдних гормонів або колхіцину. Ну і звичайно, основну роль грає лікування супутніх захворювань, які спричинили відкладень кристалів в суглобах. Важливі також нелікарські методи, такі як лікувальна фізкультура, фізіотерапія, частіше з використанням холоду (при відсутності протипоказань), носіння ортеза та інших.