Рефлюкс-езофагіт

Рефлюкс-езофагітом називають запалення слизової оболонки нижнього відділу стравоходу, що виникає із-за частих і тривалих зворотних закидів у нього агресивного вмісту шлунка. Він є однією з стадій захворювання, іменованого гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. За даними неупередженої статистики 2% дорослих мають рефлюкс-езофагіт, який частіше (у 2 рази) виявляється у чоловіків.

Вміст шлунка складається з їжі, слизу, травних шлункових ферментів, соляної кислоти, а іноді ще з жовчних кислот і/або панкреатичного соку. Процес його закидання (гастроезофагеальний рефлюкс) в стравохід може відбуватися і в цілком здорової людини. Але за добу спостерігається не більше двох епізодів рефлюксу (тривалістю до п’яти хвилин) і він трапляється частіше в денний час (зазвичай після їжі). Більшість з них навіть ніяк не відчувається.

Для запобігання більш частих зворотних закидів у нормальному організмі існують певні механізми захисту. До них відносяться:

  • достатній тонус сфінктерів (верхнього і нижнього) стравоходу – м’язових утворень, трохи нагадують клапани, які відмежовують стравохід від горла і шлунка;
  • адекватне стравоходу самоочищення (нейтралізація потрапила в нього рефлюксної рідини);
  • цілісність і міцність стравохідної слизової оболонки (її нормальний кровотік, достатня вироблення залозами стравоходу слизу, бікарбонатів та простагландинів, адекватне відновлення клітин слизової та ін);
  • швидка евакуація проник шлункового вмісту;
  • контроль кислотоутворення шлунка.

Причини хвороби

До виникнення рефлюкс-езофагіту можуть наводити будь-які фактори, що знижують або повністю усувають ефективність перерахованих захисних механізмів. Ними можуть виявитися:

  • куріння;
  • надлишок ваги;
  • надмірні фізичні навантаження (особливо на черевний прес), включаючи підйом важкої ноші;
  • дієтичні похибки (жирні, гострі, кислі страви);
  • переїдання на ніч;
  • зловживання алкоголем;
  • емоційне перенапруження;
  • тісний одяг (бандажі, корсети та ін);
  • пошкодження пищеводных сфінктерів при хірургічному втручанні або бужировании;
  • грижа стравохідного отвору діафрагми (через занадто широке діафрагмальне отвір в грудну порожнину переміщається частина шлунка);
  • тривалий прийом деяких медикаментозних засобів (антагоністи кальцію, протизапальні препарати, нітрати, окремі антибіотики, теофілін, антидепресанти, хінідин, седативні, адреноблокатори, гормони, наркотики та ін);
  • вагітність;
  • запори;
  • склеродермія;
  • аномалії формування нервово-м’язового апарату (у дітей).

Спочатку соляна кислота, активні шлункові ферменти (пепсин), жовчні кислоти, лізолецитин просто дратують пищеводную слизову оболонку, викликаючи клінічні прояви хвороби. Потім починається запальний процес. У разі масивного і тривалого контакту слизової оболонки з рефлюктатом розвиваються ерозії, які поступово трансформуються у виразки. Ці дефекти, у свою чергу, можуть бути причиною рубцевих деформацій (стриктури) і кровотеч. Крім того, неконтрольоване тривале запалення може спровокувати спочатку передракові зміни (стравохід Барретта), а потім і злоякісне переродження (аденокарциному).

Класифікація захворювання

Рефлюкс-езофагіт буває:

  • неэрозивным (при ендоскопічному огляді спостерігаються лише почервоніння і набряк);
  • ерозивним (виявляються ерозивні ураження різної протяжності).

При виявленні ерозивного езофагіту ендоскопісти нерідко вказують ступінь (вона варіює від A до D або від I до V) . Вона визначається кількістю і площею дефектів слизової оболонки, наявністю ускладнень (стриктури, виразок, укороченого стравоходу, стравоходу Барретта).

Симптоми рефлюкс-езофагіту

Рефлюкс-езофагіт може протікати зовсім приховано, а може докучати хворому безліччю клінічних проявів. При цьому його симптоми поділяються на:

  • стравохідні;
  • позастравохідні.

Стравохідні симптоми нерідко провокуються переїданням, пізньою вечерею, дієтичними похибками, алкогольними або газованими напоями, психоемоційними хвилюваннями або фізичними перевантаженнями. Вони виникають при прийнятті тілом горизонтального положення, посеред ночі або при нахилах і підйомі важких речей. До таких стравохідним симптомів відносяться:

  • печія (у 75% пацієнтів);
  • надмірне слиновиділення (іноді пацієнти вранці виявляють мокре пляма на наволочці);
  • нудота;
  • відрижка їжею, кислим або гірким;
  • блювання;
  • огидний присмак у ротовій порожнині вранці (гіркий або кислий);
  • розлади ковтання (за спастичних скорочень стравоходу);
  • біль в процесі ковтання;
  • пекучі болі за грудиною і в подложечной (епігастральній) зоні, які можуть передаватися в шию, межлопаточную область, ліву частину грудної клітки (іноді їх плутають з серцевими болями, з нападами стенокардії і навіть інфаркт міокарда).
Читайте:   Техніка введення підшкірної ін'єкції: алгоритм виконання

Перераховані стравохідні симптоми є класичними. Іноді досить, щоб запідозрити запалення стравоходу та/або його рухові розлади і порекомендувати належне обстеження. Позастравохідні симптоми набагато складніше пов’язати з рефлюкс-езофагітом. Такі пацієнти часто обходять багатьох фахівців і піддаються всіляким досліджень, перш ніж з’ясовується причина їх недуги. Цими симптомами є:

  • захриплість голосу;
  • відчуття грудки або тривалий дискомфорт у горлі;
  • ураження голосових зв’язок (виразки, гранульоми);
  • тривалий кашель без мокротиння;
  • пошкодження емалі зубів;
  • задуха;
  • запалення ясен;
  • папіломатоз гортані;
  • болі, що локалізуються в нижній щелепі;
  • періодичні розлади серцевого ритму;
  • болі в шиї;
  • смердючий запах з ротової порожнини.

Діагностика захворювання

При наявності згаданого симптоматики пацієнт неодмінно повинен бути обстежений, так як вираженість клінічних проявів не завжди відповідає тяжкості ушкодження слизової. Тому навіть банальна печія може бути грізним симптомом. І лише дані виконаних діагностичних процедур надають докторові необхідну для ефективного лікування інформацію.

  • фіброезофагогастродуоденоскопія (високоінформативний огляд за допомогою ендоскопічного апарату дозволяє побачити стан стравохідної слизової, оцінити наявність набряклості, почервоніння, ерозій, виразок, звужень, рубців, розладів моторики, визначити ступінь запального процесу, особливими биопсийными щипцями можна взяти біоптати з усіх змінених ділянок) – базової метод дослідження;
  • хромоэзофагоскопия (вводяться в ході фіброезофагогастродуоденоскопіі в стравохід барвники: індигокармін, розчин Люголя, толуїдиновий синій, метиленовий синій виявляють зони передракових змін, з яких прицільно роблять забір шматочків слизової для ретельного мікроскопічного аналізу їх структури);
  • морфологічна оцінка (аналіз слизової під мікроскопом виключає злоякісне переродження і встановлює ознаки рефлюкс-езофагіту: запальні клітини слизової оболонки, її набряк, мікро крововиливи та ін);
  • рентгенологічне дослідження з контрастом – суспензією барію (виявляє запальні зміни, виразки, звуження, хворого досліджують як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні, це допомагає верифікувати гастроэзофагеальные і дуоденогастральные рефлюкси, діафрагмальні грижі, прекрасно переноситься пацієнтами);
  • добова внутрішньостравохідна рН-метрія (добове дослідження визначає кислотність стравоходу і оцінює кількість, тривалість рефлюксів, інформативно при атиповою симптоматикою);
  • внутрішньостравохідна манометрія (метод підтверджує зниження тонусу пищеводных сфінктерів, освіта діафрагмальної грижі, зменшення виразності рухів стравохідної стінки, але він малодоступний);
  • шлунково-стравохідна сцинтиграфія (радіоізотопне дослідження веріфіцірует розлади моторної і евакуаторної здатності стравоходу).

Лікування рефлюкс-езофагіту

При виявленні тій чи іншій ступеня рефлюкс-езофагіту пацієнтам можуть бути рекомендовані наступні лікувальні заходи:

  • корекція стилю життя;
  • дієтотерапія;
  • фармакотерапія;
  • оперативне лікування.

Переважна більшість пацієнтів лікують амбулаторно. В госпіталізації потребують лише ті хворі рефлюкс-езофагітом, у яких виявлено ускладнений перебіг, у яких всі призначені амбулаторно методи не мали потрібного ефекту або яким необхідно ендоскопічне або оперативне лікування.

Корекція стилю життя

Будь-який грамотний фахівець знайомить свого пацієнта з цими простими, але абсолютно необхідними рекомендаціями. Більшість з них слід виконувати не тільки в період активного лікування, але і після його завершення. Вони повинні стати новим стилем життя хворого. Інакше всі прояви недуги через якийсь час знову повернуться.

Зазвичай лікарі рекомендують:

  • відмовитися від куріння і надмірного захоплення міцними напоями;
  • нормалізувати свою вагу (якщо він підвищений);
  • підняти головний кінець ліжка на 10 або 15 сантиметрів (зайві подушки не виправлять ситуацію, а лише збільшують внутрішньочеревний тиск і, відповідно, збільшать рефлюкс);
  • не лежати протягом трьох годин безпосередньо після їжі;
  • припинити носіння давили корсетів, бандажів, тугих ременів, гумок і поясів протягом найближчих двох годин після їжі;
  • виключити на цей же час всі навантаження на черевний прес (включаючи домашні справи, спортивні заняття, нахили, йогу та ін);
  • не піднімати тяжкості масою більше 8 кг (хоча б протягом двох годин після їжі);
  • привести в норму свій стілець;
  • продумати заміну або відкоригувати дозування всіх препаратів, що негативно впливають на тонус нижнього стравохідного сфінктера або дратівливих пищеводную слизову (простагландини, адреноблокатори, пролонговані нітрати, доксициклін, прогестини, нітрити, антагоністи кальцію, леводопа, бензодіазепіни та ін).
Читайте:   Що робити якщо німіють пальці на ногах: оніміння на правій і на лівій ступні

Для виконання останнього побажання може знадобитися консультація профільних лікарів-спеціалістів, які призначили ці ліки.

Лікувальне харчування

Для підвищення ефекту від фармакотерапії пацієнтам наказують щадну лікувальну дієту. Для її здійснення у повсякденному харчуванні хворим необхідно:

  • не переїдати (рекомендується регулярно їсти 4 рази за день, малими порціями);
  • припинити є безпосередньо перед сном (проміжок від вечері до відходу до сну повинен досягати двох годин);
  • виключити зі свого раціону всі гострі, гарячі та надто холодні страви, які здатні пошкодити чутливу пищеводную слизову;
  • обмежити або повністю прибрати з харчування всі напої і страви, що знижують тонус стравохідного сфінктера (газовані напої, кава, цитрусові, м’яту, шоколад, часник, какао, зелений лук, томати, жирне м’ясо, червону рибу, качка, гусак, жирне молоко, перець, вершки, смажені страви, маргарин, жовтки яєць, вершкове масло та ін).

Вкрай бажано, щоб і після настання міцної ремісії пацієнти не забували про правильне для них харчуванні. Адже порушення викладених принципів може послужити поштовхом до відновлення клінічних та ендоскопічних проявів рефлюкс-езофагіту.

Лікарська терапія (фармакотерапія)

Грамотне лікування підтвердженого рефлюкс-езофагіту має на увазі дві терапевтичні стратегії. Перша починається з найбільш потужних медикаментозних засобів, потім інтенсивність лікарського впливу знижують (її лікарі називають step-down). Друга стратегія спочатку рекомендує ліки з мінімальною ефективністю з подальшим нарощуванням фармакологічного впливу. Більшість докторів застосовують у своїй практиці першу з них.

Основою сучасного лікування вважають антисекреторні (секретолитики) препарати, що знижують шлункову секрецію. Зменшення кислотності шлункового рефлюктата знижує його згубний вплив на ніжну пищеводную слизову. До секретолитикам відносять:

  • інгібітори протоновой помпи – найбільш ефективні та потужні медикаментозні засоби (лансопразол, рабепразол, пантопразол, омепразол, езомепразол, декслансопразол);
  • Н2 (гістамінові) – блокатори (низатидин, роксатидин, фамотидин, циметидин, ранітидин) – менш активні, до них іноді розвивається стійкість;
  • М-холінолітики (метацин, платифілін та ін), але ці ліки можуть одночасно знижувати тиск пищеводных сфінктерів.

Тривалість курсу антисекреторних лікарських препаратів грунтується на ступені розвинувся рефлюкс-езофагіту, наявності ерозій і передракових трансформацій. Її визначає лікар. Мінімальний курс триває близько місяця, максимальний може займати не один рік. Іноді лікування змушені проводити довічно.

У разі виявлення ерозивних форм езофагіту в схему призначеного лікування включають прокінетики. Ці медикаментозні препарати налагоджують моторику. До них відносяться:

  • метоклопрамід (реглан, церукал та ін);
  • итоприд (ганатон та ін);
  • домперидон (мотиліум, мотоникс, мотилак, пассажикс та ін).

Якщо у вмісті рефлюктата присутній жовч, то іноді лікування доповнюють препаратами урсодезоксихолевої кислоти (урдокса, урсосан, урсодекс, урсофальк та ін), які радять вживати на ніч.

М’якими препаратами є всілякі антациди і алгинаты. Вони нейтралізують шкідливу соляну кислоту, інактивують пепсини, адсорбують лізолецитин, жовчні кислоти. Але їх вплив короткостроково і часто недостатньо. Тому зараз їх радять використовувати в якості допоміжних симптоматичних засобів. Антацидами є ренні, риопан, фосфалюгель, миланта, альмагель, гастал, релцер, маалокс, рутацид та ін. Алгинаты (топалкан, гевискон, топаал та ін) формують піну, захищає пищеводную слизову під час гастроезофагеального рефлюксу.

Читайте:   Яблучний оцет при варикозі: рецепти, відгуки, шкоду і протипоказання

З метою підвищення стійкості стравохідної слизової в ряді випадків лікарі можуть порекомендувати мізопростол, сукральфат або відвар лляного насіння.

У разі ерозивного езофагіту в кінці курсового лікування обов’язково виконують контрольне ендоскопічне обстеження. Адже клінічне поліпшення і повне зникнення симптомів далеко не у всіх випадках свідчать про справжню позитивній динаміці процесу. А зберігаються ерозії або виразки в будь невідповідний момент можуть стати джерелом кровотечі.

Хірургічне лікування

При відсутності ефекту від описаних безопераційних методик і частих рецидивах рефлюкс-езофагіту спочатку хворому можуть порадити ендоскопічне лікування. Воно полягає в прошиванні нижнього з пищеводных сфінктерів або у введенні в нього різних полімерних речовин, сприяють нормалізації його бар’єрної функції. При виявленні передракових трансформацій слизової можливі фотодинамічна або лазерна деструкція, термодеструкція, електрокоагуляція, локальна ендоскопічна резекція цих змінених ділянок слизової. Але не всі методики ще широко застосовуються.

Показаннями до радикальних оперативними втручаннями вважають:

  • збереження симптоматики та ендоскопічних проявів езофагіту за умови адекватного медикаментозного лікування протягом півроку;
  • розвиток ускладнень (повторювані кровотечі, звуження та ін);
  • стравохід Барретта з встановленою важкою дисплазією;
  • часті пневмонії, що розвиваються із-за аспірації кислого шлункового вмісту;
  • поєднання рефлюкс-езофагіту з не піддається адекватному лікуванню бронхіальної астмою;
  • особисте бажання пацієнта.

У всіх цих ситуаціях хірурги проводять фундопликацию (нижня ділянка стравоходу зводять на 2-3 сантиметри в черевну порожнину, з шлункової стінки формують своєрідну манжетку в місці його з’єднання з стравоходом і підшивають її до діафрагми, вшивають надмірно широкий отвір у діафрагмі, а манжету переміщують в середостіння). Доступ може бути традиційним (коли розрізають живіт або грудна клітка) або лапароскопічним (всі потрібні маніпуляції здійснюють через малі отвори – проколи, через які в порожнину живота вводять потрібні ендоскопічні інструменти). Лапароскопічна операція вважається кращою, так як вона швидше проводиться, менш травматична, має менше неприємних ускладнень і косметичних дефектів, пацієнти легше переносять і швидше відновлюються в післяопераційний період.

Профілактика рефлюкс-езофагіту

З метою зниження числа рецидивів рефлюкс-езофагіту і його подальшого прогресування необхідно боротися з усіма факторами, що сприяють його появі. Пацієнти повинні неухильно дотримуватися дієти, боротися з надлишками ваги, пристрастю до тютюну і алкогольсодержащим напоїв, змінювати режим відпочинку та праці, правильно вибирати предмети одягу, уникати зайвих навантажень на свій черевний прес, обмежити прийом деяких ліків.

При підтверджених передракових змінах банальна печія може служити сигналом до необхідності невідкладного візиту до свого лікаря і своєчасному обстеженню. У разі стравоходу Барретта ендоскопічний огляд з взяттям біоптатів необхідно здійснювати щорічно і навіть частіше (якщо є важка дисплазія, встановлена під мікроскопом як мінімум двома фахівцями-морфологами).

Прогноз захворювання

Рефлюкс-езофагіт має, як правило, сприятливий прогноз для працездатності і життя. Якщо немає ускладнень, то він не скорочує її тривалість. Але при неадекватному лікуванні та недотриманні даних докторами рекомендацій можливі нові рецидиви езофагіту і його прогресування.