Туберкульоз

Туберкулез: симптомы, лечение, профилактика туберкулеза легких

Туберкульоз – інфекційне (здатне передаватися від хворої людини до здорової) захворювання, що викликається певним збудником — бактеріями роду Mycobacterium. Поряд з людиною, подібним захворюванням можуть страждати і тварини (велика рогата худоба, кури, гризуни та ін).

Найбільш часто причиною хвороби людини можуть служити наступні різновиди бактерії:

  • Mycobacterium. tuberculosis humanus. Найпоширеніший підвид. Саме цей мікроорганізм викликає захворювання у 85% випадків туберкульозу.
  • Mycobacterium. tuberculosis bovines. Стає основною причиною виникнення туберкульозу у великої рогатої худоби. П’ятнадцять відсотків їх усіх випадків туберкульозу у людей припадає на цей збудник. Варто зазначити, що саме ця бактерія стала джерелом для синтезу вакцини БЦЖ (BCG).
  • Mycobacterium tuberculosis microti. Рідкісний для людини збудник, але досить поширений серед гризунів.
  • Mycobacterium. tuberculosis africanus. Регіональний підвид, має значення тільки для Африканських країн, де стає причиною в 90% випадків.

За даними всесвітньої організації охорони здоров’я, третина населення нашої планети інфікована туберкульозом. Це означає, що мікобактерія вже знаходиться в організмі людини, проте хвороба ще «дрімає». Щорічно у 8-9 мільйонів захворювання переходить в гостру форму. Смертність від ускладнень туберкульозу сягає 3 мільйонів чоловік в рік.

Проникнення збудника в організм відбувається повітряно-краплинним, контактно-побутовим (через речі, якими користувався хворий) і харчовим (молоко хворої корови, яйця і ін) шляхами. Мікроорганізм досить стійкий у навколишньому середовищі: в умовах помірного вологого клімату, він залишається життєздатним протягом року.

Відмінною рисою мікобактерій туберкульозу є вкрай мінлива вірулентність. Це означає, що мікроорганізм реагує на стан опірності організму господаря.

Різноманітність реактивних реакцій людини на мікобактерію туберкульозу, зумовлює численні клініко-морфологічні прояви хвороби.

Ніяк не виявляючи себе при нормальному стані імунної системи, збудник стрімко розмножується і проявляє агресію при найменшому зниження її рівня. Від моменту зараження до перших розгорнутих клінічних проявів, у деяких хворих може пройти до десяти років.

Основні процеси, що відбуваються в ураженому органі на тканинному (гістологічному) рівні після проникнення туди збудника:

  • Інфільтрація. Прибуття на місце виявлення «чужорідного агента» клітин крові (макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли), відповідальних за його нейтралізацію.
  • Загибель м’яких тканин, що оточують скупчення мікобактерій.
  • Розмноження мікобактерій і поширення їх навколо або зі струмом лімфи і крові у віддалені органи.
  • Активація імунної системи з метою видалення загиблих тканин і заміщення їх рубцями (склерозированием). Це може бути як завершальним процесом захворювання при загибелі всіх мікобактерій, але може і служити метою обмеження залишилися в живих бактерій від здорових клітин і всього організму. У другому випадку життєдіяльність бактерій зберігається і в будь-який момент вони можуть стати причиною нової агресії.

Послідовність цих процесів при туберкульозі постійно порушується. Іноді в одному органі можна спостерігати одночасно і рубцювання і свіжі вогнища некрозів тканини.

Основний і найбільш частою формою ураження людини — є туберкульоз легенів. Особливе значення цієї форми захворювання в тому, що саме вона є провідним джерелом розповсюдження захворювання, через обсіменіння хворим навколишнього його простору при розмові, кашлі.

Поряд з цим, необхідно пам’ятати, що туберкульоз легенів є приватним проявом ураження всього організму. І варіації поєднання ураження легень та інших органів і систем можуть бути різні.

Практичним значенням в прогнозуванні важкості змін в легенях стають індивідуальні особливості збудника (агресивність, чутливість до антибіотиків), об’єм мікробної маси при зараженні, стан імунного статусу заразилася та інше.

Фактори, що сприяють розвитку туберкульозу легень

1. Ослаблення імунної системи різного характеру:

  • хронічний стрес і втома;
  • неповноцінне і недостатнє харчування;
  • прийом стероїдних гормонів, цитостатиків та імуномодуляторів у зв’язку з наявністю важкої супутньої патології (системні та онкологічні захворювання, стану після трансплантацій органів);
  • ВІЛ-інфекція.

2. Низькі показники соціально-побутових умов проживання та характеру життєдіяльності. У цю зону ризику, наприклад, потрапляють установи відбування покарання; міста з високим ступенем щільності проживання населення; люди, які ведуть асоціальний спосіб життя пов’язаний з бродяжництвом; мігранти; наркомани; хворі психічними захворюваннями. До цієї ж групи ризику відносять і медичних працівників.

3. Хронічний алкоголізм.

4. Хронічні запальні хвороби легень і верхніх дихальних шляхів.

5. Цукровий діабет.

6. Хронічні захворювання серця.

Класифікація туберкульозу легень

Спочатку використовується поділ на первинний і вторинний туберкульоз легень.

Первинний туберкульоз

Захворювання розвивається відразу після зараження і має досить активна течія, обумовлене вираженою реакцією імунної системи на збудника. Найбільш характерні зони ураження в легенях — легко провітрювані ділянки, такі як III, VIII, IX та X сегменти правої легені. Зона ураження відразу некротизується, приймаючи характерний сирнистий вигляд. Сама зона некрозу, запальний вал навколо неї і туберкульозний лімфангіт, що виявляється рентгенологічно у вигляді тяжів від вогнища до прикореневих лімфовузлів легкого — отримала назву «первинного туберкульозного афекту». Цей характерний рентгенологічний симптом первинного легеневого туберкульозу завжди виявляється.

Результатом первинного ураження легкого стають:

 

  • Наростання некротичних і запальних процесів із залученням нових ділянок легенів, з подальшим лімфогенним або гематогенним поширенням процесу на інші внутрішні органи і системи.
  • Повне одужання з рубцюванням первинного афекту. В зоні рубця можуть відкладатися солі кальцію в різних кількостях, що, у виражених випадках, і визначається рентгенологічно – як «автограф» перенесеної раніше прихованої форми туберкульозу. Їх ще називають осередками Гону.
  • Хронізація туберкульозу. Це означає формування поряд з процесом порожнини, періодичне загострення туберкульозу у вигляді казеозної пневмонії, розширення зони первинного афекту і наявність постійної інтоксикації. Процес може поширитися на плевру, викликаючи туберкульозні плеврити. Для хронічного первинного туберкульозу характерно ураження лише однієї легені.
Читайте:   Народне лікування гематоми

 

Генералізація і хронізація первинного туберкульозу найчастіше зустрічається у дорослих хворих.

Для дитячого віку характерне одужання з утворенням рубця в переважній більшості випадків. Захворювання протікає гриппоподобно або під маскою легкого бронхіту.

Вторинний туберкульоз легень

Перенесене захворювання не дає стійкий і постійний імунітет, як деякі інші інфекційні хвороби. Через деякий час, при певних умовах і чинниках, про яких ми говорили вище, ніщо не заважає людині заново захворіти на туберкульоз. Джерелом можуть стати як залишилися в тканини легенів на місці первинного вогнища життєздатні мікобактерії туберкульозу, так і нові мікроорганізми, що надійшли ззовні. Це і буде вторинний туберкульоз легень.

Поширення його по легкому здійснюється бронхогенно і лімфогенно.

Відмінністю вторинного процесу від первинного — служить відсутність первинного афекту, описаного раніше.

Найбільше практичне застосування знайшла класифікація, що об’єднала в собі зміни на гістологічному рівні і що виявляються при рентгенологічному дослідженні. Практично всі з описаних форм характерні для вторинної форми туберкульозу легень.

Клініко-морфологічна класифікація туберкульозу легенів.

 

  • Гострий міліарний туберкульоз
  • Гематогенний дисемінований туберкульоз легень
  • Вогнищевий туберкульоз легенів
  • Інфільтративно-пневмонический туберкульоз легенів
  • Туберкулома легенів
  • Казеозна пневмонія
  • Кавернозний туберкульоз легень
  • Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
  • Туберкульозний плеврит
  • Цирротический туберкульоз
  • Інші форми (туберкульоз у поєднанні з професійними ураженнями легень і ін).

 

Виділяють перебіг захворювання легкого, середнього і вираженої ступеня тяжкості.

При наявності ускладнень, в залежності від можливості їх корекції, виділяють компенсований, субкомпенсований або декомпенсований процес.

Крім цього, в залежності від высеваемости з мокротиння мікобактерій туберкульозу, виділяють відкриті, закриті форми захворювання та форму з непостійним виділенням мікобактерій.

Туберкульоз легенів: симптоми

Захворювання тривалий час може протікати приховано, з загальними проявами і скаргами на:

  • слабкість, хронічну втому;
  • нічну пітливість;
  • безпричинну субфебрильну (близько 37 °C) температуру;
  • відсутність апетиту;
  • втрату ваги;
  • загальну блідість.

Захворювання на цьому етапі можна виявити тільки під час проведення флюорографії або виконання рентгенологічного дослідження органів грудної клітини за іншими показаннями.

Першою ознакою, що змушує запідозрити недобре, є збільшення в розмірах лімфовузлів пахвовій, надключичной або шийної груп. Варто підкреслити, що збільшення лімфатичних вузлів частіше обмежується тільки однією зоною. Вузли не спаяні між собою і з навколишньою тканиною, безболісні. У теж час, загальний аналіз крові залишається без виражених змін, характерних для запалення. Навпаки, в крові визначають анемію і зниження кількості лейкоцитів (лейкоцитопенія).

Клінічна картина ураження легень туберкульоз різноманітна і залежить від обсягу ураження тканини.

Для всіх форм туберкульозу легень характерні наступні ознаки:

1. Кашель. Від сухого до вологого, з масивним відділенням мокротиння. Мокрота може бути сирнистого, гнійного виду. При приєднанні крові – приймає вигляд від «іржавої» до домішки рідкої, не зміненою (кровохаркання).

2. Задишка (відчуття нестачі повітря). Обумовлено скороченням дихальної поверхні легень при запаленні і склерозировании (рубцювання).

3. Вимірювання звуку при перкусії (постукуванні) грудної стінки. Притуплення звуку – над полями запалення або формування рубцевих змін, випоту в плевральних порожнинах, заповненні каверн рідким вмістом. «Коробковий звук — в проекції сформованих порожнистих каверн.

4. Поява хрипів при аускультації (прослуховування) легенів. Характеристика та інтенсивність їх різноманітна. Розрізняють сухі і вологі хрипи. Над порожнинами можна почути особливий, «амфоріческое» відтінок дихання. Над деякими полями дихання може бути значно ослаблений.

5. Підвищення температури. Температура може підніматися до 41 °C при агресивних прогресуючих формах. Лихоманка приймає характер безперервної або зі значними перепадами, знижуючись короткочасно до 35-36 °C. Поза загостренням, при помірному процесі, температура не перевищує 37-37,5 °C і підвищується, як правило, до вечора.

6. Схуднення. Хворий може скидати вагу до 15 і більше кілограм.

7. Біль у грудній клітці. Приєднуються в розгорнутих стадіях захворювання і при переході туберкульозного процесу на плевру.

Первинний легеневий туберкульоз:

 

  • Переважання загальної симптоматики.
  • Кашель з’являється при прогресуванні захворювання.

 

Дисемінований туберкульоз:

1. Множинність вогнищ ураження в легенях з двох сторін.

2. Захворювання може протікати гостро, з вираженими симптомами інтоксикації і вираженим ступенем тяжкості. Крім того, виділяють підгостру і хронічну форми.

3. Виникає в осіб зі значним зниженням імунного статусу.

4. За розмірами і виглядом вогнищ виділяють:

  • міліарний (до величини шпилькової головки);
  • великовогнищевий (більше 1 см в діаметрі);
  • кавернозний (з порожнинами).

5. Крім легеневих проявів, туберкульозне запалення виявляють в серці, головному мозку та його оболонках, у великих суглобах і кістках, селезінці, печінці та нирках.

6. Легкі форми міліарного туберкульозу можуть проходити під маскою простудних захворювань. Єдина різниця в тому, що, на відміну від останніх, погане самопочуття зберігаються тривалий час.

7. При важких формах, поряд з кашлем, задишкою, відділенням мокротиння і болем в грудній клітці, на перший план поступово виходять прояви ураження інших органів: виражений головний біль, запаморочення і судоми при ураженні ЦНС; обмеження руху і болі в суглобах при ураженні кістково-суглобової системи і т. д. До цього додається ще й виражений інтоксикаційний синдром.

Читайте:   М'які зубні протези: фото, відгуки фахівців

Вогнищевий туберкульоз:

 

  • Рентгенологічно характерний групою вогнищ ураження легеневої тканини в одному легкому діаметром від декількох міліметрів до сантиметра.
  • Клінічно нагадує бронхіт або пневмонію, але на відміну від них – протягом затяжне і в мокроті з’являється кров.

 

Інфільтративно-пневмонический туберкульоз легень:

 

  • Проявляється загостренням запального процесу навколо наявного до того часу вогнища.
  • Зустрічається при вторинному туберкульозі.

 

Туберкулома легень:

 

  • Рентгенологічна картина має схожість з ознаками ракового ураження легень – звідси така назва.
  • З’явилися невеликі інфільтрати зберігаються досить тривалий час і довго не піддаються протизапальній лікування, що і наводить на думку про пухлиноподібний походження.

 

Казеозна пневмонія:

 

  • Характеризується агресивним перебігом: поширені ділянки запалення легеневої тканини протягом короткого часу зливаються між собою, утворюючи поля казеозного некрозу.
  • Найчастіше перший прояв – кровохаркання, після якого різко підвищується температура і приєднуються інші загальні легеневі симптоми.
  • Некротизовані ділянки надалі швидко розплавляються, утворюючи порожнини – каверни.
  • Може зустрічатися при первинному і вторинному туберкульозі.
  • Характерна частими ускладненнями у вигляді легеневих кровотеч і спонтанних пневмотораксов (при прориві в плевру).

 

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень:

 

  • Підсумок розвитку деструктивних форм туберкульозу легень.
  • Рентгенологічно визначаються одинична або множинні каверни з щільною стінкою, утвореної в результаті склеротичних процесів. Крім капсули порожнини, дифузного фіброзірованія підлягає та частина навколишнього легеневої тканини, заміщаючи альвеоли щільними рубцями, тим самим значно зменшуючи площа дихальної поверхні.
  • Можна визначити бронхогенное поширення інфекції при наявності його в зоні поразки. У цих випадках спостерігається виникнення нових вогнищ ураження різних діаметрів і термінів розвитку в перибронхиальном просторі.

 

Туберкульозний плеврит:

 

  • З’являється як ускладнення інших форм туберкульозу у вигляді поширення процесу на серозну оболонку легень.
  • Виникає контактним (при розташуванні вогнища в безпосередній близькості), гематогенним і лімфогенним шляхами проникнення інфекції.
  • Туберкульозні плеврити можуть бути сухими (з відкладенням фібрину і мінімальним рідинним компонентом) і ексудативними (з наявністю рідини серозного або гнійного характеру).

 

Цирротический туберкульоз легенів.

 

  • Підсумок масивного руйнування легень при відсутності адекватного лікування деструктивних форм.
  • Як причину додаткового ризику виникнення туберкульозного цирозу легені, розглядають наявність інших хронічних запальних захворювань легенів.
  • Рідкісна форма з тієї причини, що більшість хворих до неї не доживають.
  • В результаті деструкції, значна площа легких заміщується сполучною (рубцевою тканиною).
  • Однак при всьому при цьому, в тканини легенів виявляються і вогнища сохранного туберкульозного запального процесу.
  • Супроводжується ознаками вираженої дихальної і серцевої недостатності.

 

Ускладнення туберкульозу легень

 

  • Легенева кровотеча. Його масивність і технічні труднощі в його зупинці – часто служать причиною смерті.
  • Спонтанний пневмоторакс. Проникнення в плевральну порожнину повітря в значній кількості при кавернозних формах може призвести до зміщення середостіння і рефлекторної зупинки серця.
  • Туберкульозний плеврит. Ексудативні форми, з поступовим накопиченням рідини в плевральній порожнині, так само призводять до прогресування дихальної та подальшої серцевої недостатності.
  • Генералізація процесу шляхом гематогенного поширення з розвитком туберкульозного сепсису.
  • Розвиток хронічного «легеневого серця» шляхом підвищення тиску в малому колі кровообігу при значних змінах у тканинах легенів.

 

Діагностика туберкульозу легень

Поліклінічний, диспансерний етап.

 

  • Анамнез захворювання та скарги.
  • Фізикальне дослідження (перкусія легень; аускультація; промацування регіональних, доступних пальпації лімфовузлів).

 

Треба відзначити, що в ранніх стадіях захворювання і при малих осередках ураження – інформаційна цінність фізикальних методів невелика.

 

  • Загальний аналіз крові і сечі.
  • Дослідження виділяється мокротиння під мікроскопом.

 

Фарбування за методом Ціля—Нельсена дозволяє побачити збудника при його наявності. Це дослідження, при наявності негативних результатів, проводять триразово.

 

  • Рентгенографія органів грудної клітки.

 

Для кращої інформативності, використовують пряму і бічну проекцію.

 

  • Проба Манту.

 

У плановому порядку проводиться щорічно як метод скринінгової діагностики при диспансеризації дитячого і підліткового віку. Дорослому населенню призначається за показаннями.

Оцінка результатів через 72 години після внутрішньошкірного введення в передпліччя:

  • негативна реакція — при наявності точковій реакції в місці уколу не більше 2 мм в діаметрі;
  • сумнівна реакція — при виявленні чітко обмеженого круглого плями 2-4 мм в діаметрі або дифузного легкого почервоніння шкіри будь-якого розміру;
  • позитивна реакція — пляма 5-17 мм в діаметрі у дітей і підлітків і 5-21 мм у дорослих;
  • гіперергічна реакція — папула 17 мм в діаметрі у дітей і підлітків і більше > 21 мм у дорослих.

Інфікованими туберкульозом вважаються:

  • вперше виявлена позитивна реакція (інакше: віраж туберкулінової чутливості);
  • особи із збільшенням сумнівної або позитивної проби на > 6 мм;
  • особи з гіперергічною реакцією (в цьому випадку велика ймовірність захворювання первинним туберкульозом).

 

  • Посів харкотиння на поживні середовища, з одночасним дослідженням на чутливість до антибіотиків.
  • Дослідження мокротиння на ПЛР.

 

Досить швидкий спосіб визначення наявності мікобактерій шляхом реакції на антиген.

Читайте:   Забій гомілки

 

  • Імуноферментні дослідження крові на виявлення протитуберкульозних антитіл і антигенів.
  • Комп’ютерна томографія легенів.
  • Ультразвукове дослідження на наявність плевриту і при виявленні субплеврально розташованих утворень.

 

Стаціонарний етап

Ці дослідження необхідні для уточнення діагнозу за допомогою забору матеріалу на цитологічне і гістологічне дослідження з метою диференціювати процес з пухлинами та пухлиноподібними процесами, існування яких може зустрічатися разом з туберкульозом або замість передбачуваного туберкульозу.

 

  • Проведення бронхоскопії з біопсією або промивання бронхів (лаваж) з подальшим дослідженням промивної рідини (цитологія, посів на поживні середовища).
  • Пункція плевральної порожнини і біопсія плеври.
  • Торакоскопия (дослідження оптичним приладом вмісту плевральної порожнини) з біопсією легені.
  • Інтраопераційна відкрита біопсія легені.

 

Лікування туберкульозу легень

Лікування проводиться в стаціонарі і має на увазі під собою боротьбу зі збудником захворювання, мінімізацію склеротичних явищ і профілактику ускладнень.

Лікування включає в себе терапевтичні (консервативні) і хірургічні методи.

Певні труднощі вносить поява нових штамів (різновидів) мікобактерій, не виявляють ніякої реакції на антибіотики. Це вимагає постійну корекцію дозування та поєднанні різних груп антибіотиків. Необхідно постійне проведення різних контрольних досліджень для оцінки ефективності лікування. Лікування тривале (до року). Виділяють різні режими поєднання лікарських речовин з урахуванням вікових та статевих даних.

Крім того, розрізняють дві фази антибактеріального лікування:

 

  • Початкова (інтенсивна) фаза лікування. Поєднання антибіотиків та дози спрямовані на ефективне пригнічення інтенсивності розмноження мікобактерій з швидким циклом розвитку та профілактику розвитку лікарської стійкості.
  • Фаза тривалого лікування. Вплив на внутрішньоклітинні і дрімаючі форми мікобактерій для профілактики їх розмноження. У цій фазі додаються й інші лікарські речовини, стимулюючі регенераційні процеси.

 

Наявність важких форм туберкульозу вимагає дотримання постільного режиму хворого.

Харчування включає в себе спеціальну дієту, насичену білками. Мета лікувального харчування – корекція порушення обміну речовин.

Особливою формою лікування туберкульозу легень, неприменяемой більше ні при яких захворюваннях, є коллапсотерапия. Суть методу – викликання штучного пневмотораксу з метою пристосування хворого легкого. В результаті цього – наявні порожнини розпаду спадаються, поліпшуються репаративні процеси, зменшується ризик дисемінації інфекції. Призначається в інтенсивну стадію фармакотерапії при будь-яких режимах.

Показання до коллапсотерапии:

 

  • Деструктивні види туберкульозу, з наявністю каверн без ознак склерозування.
  • Легенева кровотеча (при достовірних даних про локалізацію).

 

Штучний пневмоторакс застосовується в основному в інтенсивну фазу всіх режимів фармакотерапії.

Знаходить застосування так само пневмоперитонеум (підвищення тиску в черевній порожнині для підведення діафрагми і обмеження її рухливості з метою знерухомлення легенів).

Показання для пневмоперитонеуму:

 

  • Кавернозний туберкульоз.
  • Інфільтративний туберкульоз з наявністю порожнин розпаду.

 

Найбільш вживемо цей метод при нижнедолевых локалізаціях процесів.

Показання для хірургічного лікування легеневого туберкульозу:

 

  • Туберкуломи.
  • Наявність одиничних каверн.
  • Циротичні і кавернозні зміни в межах однієї (декількох) часток або в межах однієї легені.

 

При наявності туберкульозної емпієми плеври, казеозної пневмонії, казеозно-некротичного ураження лімфовузлів – призначення до хірургічного методу лікування строго індивідуально.

Видалення уражених туберкульозом ділянок легені не проводиться при поширених процесах, важких ступенях дихальної і серцевої недостатності.

Прогноз туберкульозу легень

Відсутність лікування активного процесу, призводить до смерті 50% випадків легеневого туберкульозу протягом двох років.

У що залишилися в живих хворих процес переходить у хронічну форму, з триваючим обсіменіння навколишнього простору.

Профілактика туберкульозу легень

1. Вакцинація (її відносять до специфічних методів профілактики).

Виробляють з допомогою ослаблення штаму мікобактерій туберкульозу (БЦЖ) з метою вироблення імунітету. У разі інфікування туберкульоз у щеплених якщо і розвивається, то в легкій ступені. У середньому, придбаний ефект зберігається близько 5 років. Вакцинація внесена в календар планових дитячих щеплень і проводиться на першому тижні після народження, потім повторюється у віці 7 і 14 років. За показаннями, вакцинація БЦЖ кожні п’ять років може тривати до 30-річного віку.

Після вакцинації БЦЖ протягом наступних 5-7 років у нормі реакція Манту може бути позитивною, що відображає наявність хорошого поствакцинального імунітету

Реакція Манту у вакцинованих служить показником зберігається імунітету до туберкульозу. Аж до 7 років після щеплення, реакція Манту може бути позитивною.

2. Хіміопрофілактика.

Прийом антибіотиків за схемою. Може бути первинною (проводиться неінфікованим мікобактерією, але які перебували в контакті з хворим) і вторинної (інфіковані або перехворіли на туберкульоз).

Свідчення:

  • наявність побутових, сімейних і професійних контактів з хворим, що мають відкриту форму туберкульозу;
  • особи, що дали туберкуліновий віраж і гіперергічної реакції при проведенні проби Манту;
  • наявність поттуберкулезных змін в легенях при прийомі стероїдних гормонів та інших імуномодуляторів з приводу інших захворювань.

3. Флюрография.

Скринінговий метод щорічного обстеження. Дозволяє крім туберкульозу, виявляти інші неспецифічні хвороби легенів і пухлини органів грудної клітки.

4. Зміна соціальних факторів, що впливають на захворюваність на туберкульоз (житлово-побутові умови, профілактика професійних захворювань, повноцінне харчування, боротьба з пияцтвом та ін).